入力フォーム

Contact Form

  • 入力画面
  • 完了画面

    以下の内容で送信されます

    お名前

    ふりがな

    市町村

    番地・マンション名・部屋番号

    電話番号  ハイフンなし

    メールアドレス

    生活用品受取場所・日時・時間

    受取場所

    下記2施設から、
    生活用品受取場所の選択をお願いいたします。

    佐世保市元町1－15

    佐世保市早岐1－1－25

    来館希望日

    8月9日(水)8月16日(水)8月18日(金)8月23日(水)8月25日(金)8月30日(水)

    来館希望時間

    10:0013:0015:00

    その他、ご質問・ご要望など

    プライバシーポリシー(※新しいタブで開きます)をよくお読みいただき同意いただけましたら「送信する」ボタンを押してください。